Gevaren

Mindfulness bij psychische kwetsbaarheid

Het kan zijn dat je psychisch niet stabiel bent, vanwege grote gevoeligheid en een kwetsbare innerlijke structuur. Vaak hangt het samen met trauma’s in het verleden, en misschien heb je een kwetsbaarheid voor psychose. Kunnen oefeningen dan gevaarlijk zijn?
Ja, dat is mogelijk. Maar tegelijk kun je er ook veel aan hebben om stabieler te worden onder heftige ervaringen. Waar hangt dat dan van af?

Wat er toe doet is je toestand op het moment dat je een training doet en de aard van de oefeningen. Bij een training hangt het ook af van de trainingssituatie. Dat de trainer weet wat je kunt ervaren en je zo nodig individueel steun kan geven om daar, met behulp van de oefeningen zelf, mee om te gaan.

Als je een training doet of oefent heb je energie nodig, vooral om je te kunnen
concentreren. Dus het is belangrijk dat je op dat moment een zekere mate van stabiliteit hebt. Mindfulnessoefeningen verschillen in vorm. Ze nodigen altijd uit om innerlijk open te worden voor al je ervaringen én ze geven je door hun vorm een houvast om geankerd te blijven. Het doel is steeds om alles wat je innerlijk ervaart te kunnen laten gebeuren, zonder in automatische reacties te schieten.

Het risico van de openheid, die helend kan gaan werken, is evenwel dat er momenten kunnen komen waarop gevoelens van angst, euforie of somberte, of gedachten of beelden opkomen die je dreigen te overspoelen. Dat is spannend. Dan is een stevig houvast nodig om dat te kunnen blijven ervaren, en niet werkelijk overspoeld te worden en de greep op jezelf kwijt te raken. Dat houvast komt uit de oefening zelf en uit het vertrouwen dat je kunt hebben in de begeleiding. Dat geeft niet alleen een beveiliging tegen overspoeld worden, het voegt ook juist vaardigheden toe om je grond vast te houden en telkens weer terug te kunnen vinden bij heftige ervaringen.

Hoe concreter een oefening is, bijvoorbeeld door je te helpen concentreren op je lichaam, dat concreet is, hoe meer houvast hij geeft. Oefeningen verschillen in de mate van concreetheid. Als de oefening je voldoende helpt om houvast te blijven ervaren en je je tegelijk open kunt stellen voor wat je ervaart, wordt je innerlijke ruimte en je vermogen om stabiel te blijven onder spanningen groter.

Het is belangrijk dat een trainer weet heeft met wat voor heftige reacties je te maken zou kunnen krijgen en bekwaam is je daarin te begeleiden en je zo nodig daarbij extra steun te geven. Zodat je het vertrouwen kunt houden dat je toch door kunt zetten. Dat je niet bang hoeft te zijn dat je jezelf in je angst kwijtraakt of psychotisch zou worden.

Soms moet een training in mindfulness aangepast worden aan de kwetsbaarheid van de deelnemers. Er zijn hele waardevolle onderzoeken verschenen over een aangepaste mindfulnesstraining bij het omgaan met indringende beangstigende stemmen.

Een hele andere kwetsbare groep is die van opgroeiende kinderen. Er zijn nogal wat
middelbare scholen in Nederland waar mindfulness ingezet wordt als hulpmiddel om beter met stress, angst of somberte om te gaan. Vaak kunnen leerlingen ervoor kiezen na een eerste ervaring te hebben opgedaan. Sommigen ervaren er veel goeds aan, anderen voelen er niet voor en er is onderzoek dat aangeeft dat het onder bepaalde
omstandigheden ook een negatieve werking kan hebben.

bij ernstige trauma’s
Een deelneemster aan mindfulnessbijeenkomsten deed in 2009 in Trouw verslag van een ervaring waarbij ze dermate heftig overspoeld was geraakt door innerlijke ervaringen, zowel prettige als pijnlijke, dat ze op een psychiatrieafdeling belandde om daarna al heel snel weer depressief thuis te zitten. Haar achtergrond was een traumatische situatie van sexueel misbruik. Zij had een mindfulnesstraining gedaan die haar goed bevallen was en nam daarna achtereenvolgens deel aan meerdere boeddhistische retraites waarvan de laatste een retraite van drie maanden betrof. Terugkijkend was haar verwijt, zonder dat ze het goede dat ze tot dan toe ervaren had ontkende: ‘De opleidingen tot mindfulnesstrainer moeten hun cursisten wijzen op de mogelijke gevaren van aandachtstraining voor psychisch kwetsbare personen. Confrontatie met trauma’s en moeilijk te ontwarren emotionele knopen kan helend zijn, mits goed begeleid, maar kan anders ook gevaarlijk zijn en averechts uitwerken Een mindfulnesstrainer zou de psychische kwetsbaarheid van iedere cursist in de training moeten kennen’.
De sterk gestructureerde en de laatste 20 jaar zo populair geworden mindfulnesstrainingen, ontwikkeld door Jon Kabat Zinn en leerlingen, kunnen in dit opzicht niet op één lijn gesteld worden met een langdurige en relatief massale boeddhistische retraite, ook al zijn de meditaties in de kern overeenkomstig. Daar bestaat niet die mogelijkheid tot een gestructureerde begeleiding en ontbreekt in het algemeen de kennis van psychische labiliteit.

Bij bipolaire stoornissen
In trainingen die ik binnen een ziekenhuissetting gaf deden geregeld mensen mee die een bipolaire stoornis hadden. Eenmaal raakte een deelneemster psychotisch tussen twee bijeenkomsten. Ik heb zo snel dat kon trachten te achterhalen waardoor dat gebeurd was. Ze vertelde me dat het een gevolg was van een samenloop van omstandigheden waarbij wat ze inmiddels geleerd had haar behoed had voor verder afglijden. Ze wilde zo snel mogelijk de training weer voortzetten, hetgeen gebeurd is.
Dat neemt niet weg dat het nooit helemaal in te schatten welke risico’s er zijn en dat er
ondanks alle voorzorg iets kan gebeuren dat onvoorzien was.
Onderzoek heeft een wisselend beeld gegeven wat betreft resultaten. Grootschalig onderzoek doen is op dit gebied niet eenvoudig. De inzet van onderzoek is vaak om vast te stellen of personen met een bipolaire stoornis in het algemeen iets of veel hebben aan mindfulness. Maar wanneer een aantal personen er veel aan heeft en een ander deel van de groep niet of nauwelijks iets zie je dit niet terug in een gemiddeld resultaat. Het belangrijkste lijkt of je een subgroep zou kunnen detecteren die er veel aan kan hebben. De ervaring van veel trainers is dat er personen zijn die zeggen door de training een ander mens te zijn geworden en eeuwig dankbaar blijven, en mensen bij wie het niet of weinig aansloot.

bij angstpsychotische symptomen
Uitspraken van deelnemers na de training:
‘Als ik stemmen krijg, laat ik ze gewoon gebeuren, het is alsof je je reacties op de gedachten en gevoelens die dan opkomen moet afleren’
‘Ik ga bij mijn stemmen niet meer in op wie gelijk heeft of niet en wat juist is of niet’.
Heel bijzonder zijn pogingen in onder meer Engeland om training in mindfulness voor deze groep patienten toegankelijk te maken, een groep die vaak te maken heeft met heftige angsten, gekoppeld aan stemmen, wanen of hallucinaties. Hier wordt mindfulness veelal op maat aangeboden, individueel of in kleine groepjes en voortdurend rekening houdend met de draagkracht van de patienten.

In de groep van Chadwick in Engeland 2005 betrof het een groep met ego dystone
hallucinaties, d.w.z. hallucinaties die ervaren werden als van buiten komend, vreemd aan zichzelf. De training was aangepast in de vorm van een of twee keer per week anderhalf uur in kleine groepen. Series van 6 sessies. Lange stiltes werden vermeden en in plaats daarvan was er veel gesprek rondom de formele oefeningen. Er was een aanmoediging om thuis te oefenen, geen verplichtende voorwaarde om mee te kunnen doen.
Het doel was niet symptoomvermindering, zoals dat trouwens bij mindfulness nooit een expliciet doel hoort te zijn, maar stress verlichting, in staat raken tot beter functioneren in het dagelijks leven met impliciet een afname van vermijdingsgedrag.
Het bleek dat dit tot op zekere hoogte bereikt werd. Dit bleek niet alleen uit zelfrapportage ook uit de observatie van gedrag.

Bij een onderzoek van Abba (2008) ging het om patienten die een hoge tot zeer hoge
mate van spanning en ongelukkig zijn (distress) ervoeren. Ze werden voortdurend
overweldigd en ‘overgenomen’ door bedreigende stemmen, waar ze geen controle over
voelden. En ze hadden de overtuiging, die hen niet hielp, dat bestrijding van die stemmen de enige maar tegelijk hopeloze oplossing was. Met behulp van mindfulnesstraining ‘beschouwden ze hun relatie met de psychose op een nieuwe manier’.
In de eerste fase van de training was het belangrijkste om weer een eigen centrum te
gaan voelen in de eigen aandacht, het vermogen om enige geconcentreerde
aandachtigheid te behouden in het hier en nu. En daarna om vanuit dit houvast te leren toestaan dat inbrekende stemmen, gedachten, beelden opkomen en weer gaan, en daar niet meer automatisch op reageren en er vooral niet meer de strijd mee aangaan.
Het gevolg was dat patienten zichzelf weer meer en meer als een autonoom en te
respecteren individu konden gaan beleven door de acceptatie van de psychose en
zichzelf. Een mooie omschrijving van het proces dat mindfulness kan bevorderen.

Nog wat uitspraken van deelnemers aan een training:
‘Als je ergens op kunt focussen, zoals je adem – dat helpt om te stoppen dat je geest alle
kanten opgaat’.
‘Ik voel acceptatie dat ik misschien niet zo anders ben dan anderen…’
‘Het voelt veel veiliger er wat over te denken in plaats van er voortdurend op in te gaan’.

Ellet beschreef in 2012 een onderzoek bij patiënten met een egosyntone psychose, d.w.z. dat ze de ‘inbrekende’ indringende stemmen en dergelijke als hun eigen stem ervoeren. Zes weken lang hadden ze een sessie per week van een uur waarin 10 minuten concrete mindfulnessoefening. Dit gebeurde ook individueel.
Bij een evaluatie na een maand bleek uit de zelfrapportage een afname van distress, en ook een vermindering van hun tot dan toe vastzittende negatieve overtuigingen en de enorme bezorgdheid die dat altijd opriep.
Die resultaten werden ook door onafhankelijke observaties bevestigd. De deelnemers schreven het effect toe aan mindfulness. Er werden geen schadelijke gevolgen waargenomen.

De conclusie lijkt te mogen zijn dat toepassing van goed afgestemde vormen van
mindfulnessoefeningen, omgeven met gerichte begeleiding, ook bij deze groep
bemoedigende resultaten geeft.

bij kinderen met stress
Op een aantal middelbare scholen is er ook een aanbod van mindfulness (zie:
https://www.trouw.nl/verdieping/het-jordan-lyceum-biedt-extra-hulp-na-de-lockdowns-ieder-kind-met-een-mentaal-probleem-is-er-een-te-veel~b00d582d/ ). Het landelijk percentage van kinderen die onder stress lijden is landelijk is meer dan 70 %, waaronder een aantal die er ernstig onder lijden. Prestatiedruk is in veel situaties vaak groot; sociale media spelen daarbij een grote rol. Je wilt gezien worden en je vergelijkt je met anderen, misschien wel meer dan ooit.
Volgens het Expertisecentrum Leren en Gedrag, dat in het hele land trainingen verzorgt, groeit het aantal Nederlandse scholen dat mindfulness biedt al jaren. Meer meisjes dan jongens blijken gebruik te van mindfulness.
Tegelijk werd bij een groot Brits onderzoek van de Universiteit van Oxford, bij 8000 leerlingen van 11 tot 13 jaar, waaraan 84 middelbare scholen meededen, niet gemeten dat mindfulness enig effect had. (zie: https://www.trouw.nl/nieuws/mindfulness-op-school-voorkomt-geen-depressies~bf9d3589/). Zelfs dat kinderen die al niet goed in hun vel zaten zich daarna beroerder voelden.
Hoe kan dat?
Op de eerste plaats is een veelvoorkomende ervaring op dit gebied dat een herhalingsonderzoek niet dezelfde zal opleveren. Maar het was al eerder aangetoond dat laagdrempelige preventieprogramma’s de nood die kinderen voelen nog bewuster maken als ze tegelijk te weinig steun bieden. De Britse onderzoekers speculeren ook dat de doelgroep van 11 tot 13 jaar misschien te jong is om baat te hebben bij mindfulness. De training vereist namelijk enige zelfreflectie, waar iets oudere leerlingen wellicht meer toe in staat zijn.
Dat zou kunnen maar het verschil met de enthousiaste geluiden die ook overal te vinden zijn, doet ook denken aan wat we bij psychoseonderzoek zagen: grootschalig onderzoek geeft gemengde resultaten terwijl kleinschalige en op een geselecteerde groep toegepaste aanpak positieve resultaten laat zien en geëngageerde reacties van deelnemers.
Hoogleraar psychologie Cuijpers en kinderpsychiater Popma zeggen hierover nog: ‘een hele algemene en ongericht aanpak, met ‘preventieprogrammas, die als een net over alle leerlingen worden uitgespreid’, lijkt weinig resultaat te geven. Uitleg geven is geschikt voor een hele groep, maar voor een training is het veel effectiever te screenen op wie er baat bij zouden kunnen hebben en wie gemotiveerd zijn.
Dan, en dat wordt weinig genoemd, ontstaat ook veel makkelijker, meer of minder, een vertrouwensrelatie met degene die de training doet. En dat maakt de kans op een gunstig resultaat veel groter. Dat blijkt in elke vorm van hulpverlening.